石家庄市科技成果转化风险补偿专项资金 项目贷款申报书
附件1
石家庄市科技成果转化风险补偿专项资金
项目贷款申报书
项目名称
申报企业名称（盖章）
所属县市区
申报日期
石家庄市科技成果转化风险补偿专项资金管理服务中心
二Ｏ二Ｏ年制
一、企业情况
1、企业基本信息
| 企业名称 | |||||||||||
| 注 册 地 | |||||||||||
| 实际办公 生产地址 | |||||||||||
| 成立时间 | 注册资本 | （万元） | |||||||||
| 法定代表人 | 电 话 | 手 机 | |||||||||
| 总 经 理 | 电 话 | 手 机 | |||||||||
| 财务负责人 | 电 话 | 手 机 | |||||||||
| 联 系 人 | 电 话 | 手 机 | |||||||||
| 职 务 | 邮 箱 | ||||||||||
| 经营范围 | 主营产品 | ||||||||||
| 兼营产品 | |||||||||||
| 主要市场地区 | |||||||||||
| 企业性质 | □民营企业 □中外合资企业 □国有企业 □集体企业 □其它 | ||||||||||
| 行业归属 | □新能源 □新材料 □医药及生物技术 □软件及服务外包 □节能环保 □物联网 □其他 | ||||||||||
| 经济指标 | 2017年度 | 2018年度 | 2019年度 | ||||||||
| 销售收入 | 万元 | 万元 | 万元 | ||||||||
| 利润总额 | 万元 | 万元 | 万元 | ||||||||
| 纳税总额 | 万元 | 万元 | 万元 | ||||||||
| 净 利 润 | 万元 | 万元 | 万元 | ||||||||
| 总 资 产 | 万元 | 万元 | 万元 | ||||||||
| 固定资产 | 万元 | 万元 | 万元 | ||||||||
| 净 资 产 | 万元 | 万元 | 万元 | ||||||||
| 上一月度资产负债率 | |||||||||||
| 现有贷 款情况 | 贷款金额 | 贷款银行 | 起止日期 | ||||||||
| 现有借 款情况 | 借款金额 | 债权人 | 起止日期 | ||||||||
| 其它事项（对外投资、担保、资产质押等情况） | |||||||||||
| 股东构成 | 股东名称 | 出资额 | 出资比例 | 出资方式 | 联系地址与电话 | ||||||
| 员工构成 | 员 工 总 数 | 大专以上学历人数 | |||||||||
| 大专以上学历人员比例 | |||||||||||
| 研发人员总数 | 中高级技术职称人数 | ||||||||||
| 企业近三年获得市级（含）以上奖励情况 | |||||||||||
| 获奖项目名称 | 奖励类型 | 奖励级别 | 下达部门 | 时间 | |||||||
| 企业正在承担国家、省级科技计划情况 | |||||||||||
| 承担项目名称 | 科技计划 名称 | 下达经费 （万元） | 下达部门 | 起止 时间 | |||||||
| 有效期内专利情况 | |||||||||||
| 专利名称 | 专利号 | 专利类别 | 起止年限 | 剩余有效期 | |||||||
| 软件著作权情况 | |||||||||||
| 软件著作权名称 | 证书编号 | 类别 | 起止年限 | 剩余有效期 | |||||||
| 其它情况 | |||||||||||
| 是否高新技术企业 | 省级（含）以上孵化器名称 | ||||||||||
2、企业发展情况
| 企业发展历程，现有产品开发、生产、营销情况（限1000字内） |
| 执行期内年度发展目标（限300字内） |
二、项目简介
1、项目基本情况
| 项目目标产品概述（包括主要用途及重要意义；项目技术水平、现有技术基础；项目实施主要内容，包括项目所处阶段，下一步产业化建设目标。限2000字内） |
2、项目目标产品市场分析
| （目标产品已获的有关批准和生产许可、资质认定等；与国内外同类产品的比较，国内外市场应用现状、竞争力分析；项目执行期市场预测、经济效益和社会效益分析等。限1500字内） |
3、项目资金来源：
| 内 容 | 金额（万元） | 来源说明 |
| 项目总投资 | ||
| 单位自有资金 | ||
| 本次申请贷款 | ||
| 其它借贷 | ||
| 已投入 |
三、申请市科技成果转化风险补偿专项资金贷款
| 申请贷款额度（不超过500万） | 万元 | 申请贷款期限 （不超过一年 ） | 月 |
| 贷款主要用途 | |||
| 贷款一年内偿还计划 | |||
| 项目风险分析及管控措施 | （限500字内） | ||
四、抵、质押资产
1、固定资产抵押（略）
2、房产抵押（略）
3、自主知识产权质押（专利权或软件著作权，表格不够可添加）
| 序 号 | 专利号 （软件著作权登记号） | 专利名称 （软件名称） | 专利权人 （软件著作权人） |
五、项目负责人和主要参加人员
1、项目负责人简介（限500字内）
2、项目主要参加人员
| 序号 | 姓名 | 年龄 | 学历 | 所学专业 | 职称 | 工作单位 |
六、银行风险评估意见 （略）
七、专家评审意见 （略）
八、市科技局审批意见（略）
九、材料目录与装订顺序（相关证明文件等附件需齐全、真实，如涉及重大机密事项，请予以特别说明）
（一）《石家庄市科技成果转化风险补偿专项资金项目贷款申报书》。
（二）附件一
1、申报材料真实性承诺书；
2、企业营业执照副本、法人代码证、税务登记证副本复印件；
3、企业章程、注册资本验资报告，近三个年度及上月度的财务报表和纳税证明（如企业成立不足三年，要提供各年度的财务报表和纳税证明及近一个月的财务报表）；
4、项目情况的佐证材料（省级含以上科技计划项目批准文件、销售合同、检测报告、用户意见等）；
5、项目知识产权归属的证明文件（专利证书、著作权登记证书及新药证书、商标专用权证书等）。相关抵押物的归属情况证明（如有）；
6、与申报项目和企业有关的其它佐证材料（国家专卖、专控及特殊行业的产品，需提供主管机关出具的批准文书复印件）。
7、其他涉及项目和企业的证明材料（高新技术企业，双软企业，省级以上孵化器内企业，正在承担的国家、省级科技计划项目合同书等）。
（三）附件二：银行需要提交的附件（所有资料加盖公章）
1、企业基础材料：
⑴、经年检的营业执照正本、副本（年检）复印件；组织机构代码证（年检复印件）；税务登记证（国、地税）复印件；法定代表人或授权负责人身份证明复印件；
⑵、法定代表人（含代理人）签字样本及印鉴原件（制式由银行提供）；法人结婚证、夫妻双方身份证；
⑶、贷款卡复印件（贷款卡年检证明）;开户许可证复印件；经营许可证（特殊行业）；环保有关证明；最新公司章程复印件；最新验资报告或其他出资证明；
2、企业融资资料;
小企业申请；建立信贷关系契约；企业查询授权书；法人、股东查询授权书；质押核实书（以上文件均是制式，由银行提供）；
3、企业财务资料：
⑴、企业简介；近三年的年报及最近月度的财务报表（经审计最好）；近12个月的水、电费缴费证明复印件；近12个月缴税证明复印件；近12个月的银行结算（对公）和个人结算账户对账单复印件（贷方发生额与销售收入基本匹配）；
⑵、企业主要采购和同；主要销售合同；
⑶、质物权属证明资料复印件（复印进货的增值税发票和付款凭证，金额要大于押品价值）；
⑷、商品融资合同、商品融资质押合同、商品融资质押监管协议、保证合同（制式由银行提供）；
⑸、借据、签字的印鉴卡片；股东会决议及全体股东身份证明，要确保所有股东亲自签字；夫妻保证承诺函（以上均是制式，由银行提供）。